פרטי הפונה

מי ממלא את הטופס: (חובה) שדה חובה
 

מיקום הפגיעה

 
 

מי נמצא איתך פה היום?

 
פרטי הנוכחים
שם מלאקירבהגיל מוסד לימודים/מקום עבודה
האם אתם מתגוררים במשק?
האם יש נעדר/ת? (חובה) שדה חובה
האם יש חיות מחמד נעדרת? (חובה) שדה חובה
האם המשפחה מוכרת לרווחה? (חובה) שדה חובה
האם יש צורך או קושי ב:
האם יש להם מקום להתארח במידה ולא יוכלו לחזור לביתם או שמעדיפים לעבור למרכז קליטה?
שפה מועדפת לתקשורת:
האם דרוש סיוע במס רכוש (חובה) שדה חובה
הסכמה להצטרפות למאגר מידע לצורך דיוור ישיר (חובה) שדה חובה
Browser not supported