פרטי הפונה

 

 

 

מי ממלא את הטופס: (חובה) שדה חובה

 

 

פרטי ילדים:
שם מלאגיל

מיקום הפגיעה

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

פרטים נוספים

 

 

האם יש צורך בפינוי למרכז קהילתי / משפחות במועצה

האם התארחו בדירתכם אנשים נוספים מעבר למשפחה הגרעינית? (חובה) שדה חובה

האם יצרת קשר אחרי האירוע עם כל הנוכחים שהיו בדירה

במידה ולא אנא ציין.י שם וטלפון והיכן נראה לאחרונה

 

 

האם היה בעל חיים בדירה ? אם כן האם אתכם או נדרש סיוע באיתור

האם מישהו מהנוכחים פונה לטיפול רפואי ?

הסכמה להצטרפות למאגר מידע לצורך דיוור ישיר (חובה) שדה חובה