פרטי הפונה

מי ממלא את הטופס: (חובה) שדה חובה

 

מיקום הפגיעה

 

 

מי נמצא איתך פה היום?

 
פרטי הנוכחים
שם מלאקירבהגיל מוסד לימודים/מקום עבודה

האם אתם מתגוררים במשק?

האם יש נעדר/ת? (חובה) שדה חובה

האם יש חיות מחמד נעדרת? (חובה) שדה חובה

האם המשפחה מוכרת לרווחה? (חובה) שדה חובה

האם יש צורך או קושי ב:
האם יש להם מקום להתארח במידה ולא יוכלו לחזור לביתם או שמעדיפים לעבור למרכז קליטה?
שפה מועדפת לתקשורת:

האם דרוש סיוע במס רכוש (חובה) שדה חובה
הסכמה להצטרפות למאגר מידע לצורך דיוור ישיר (חובה) שדה חובה
Browser not supported